康复指导
输血的风险和血液保护
作者： 来源： 日期 07-09-24 17:29:01 点击数：
输血作为临床治疗病人的重要手段之一，已经有百余历史。尽管输血医学已经成为一门独立科学，输血新技术，新方法不断被应用，新的血液制品不断出现，血液供应的安全性也明显改善，但输血的各种风险依然存在。随着人们对输血并发症认识的不断深入和提高，各种血液保护方法也应运而生。本文就输血的风险和血液保护技术作一综述。
1 输血的风险
1.1 输血可能感染的主要疾病
1.1. 1 艾滋病
经血传播是艾滋病传播途径之一。尽管检查方法和检测设备、试剂在不断更新，但是对艾滋病病毒抗体筛查过程仍然存在“窗口期”。如果献血者感染了艾滋病病毒，其血液检测艾滋病病毒抗体阴性，那么该献血者正处于感染的“窗口期”，受血者接受了这种“窗口期”血液即可感染艾滋病。据国外报道，经输血或血液制品传播爱滋病的发病率为1／60000—1／ 100000。据94年统计，全世界15年中经输血及血液制品感染HIV的人达60万人，占HIV感染总数的15％。截止2001年12月底全国累计报告爱滋病病毒感染者30736例，专家估计实际感染人数已经超过85万。目前在国内外使用的酶联免疫法对献血者和血液进行筛查，所用试剂对艾滋病病毒抗体阴性反应的“窗口期”平均在22~25天左右[1]。正是由于“窗口期”的存在等原因，即使象美国这样血源筛选比较严格的国家，每年尚有几百份HIV感染的血液进入血库，这是一个十分可怕的事实。
1.1.2 肝炎
肝炎病毒感染经血途径传播也对受血者带来较大风险。比较常见的是乙型肝炎和丙型肝炎。我国人群中乙肝病毒携带者高达9％，约有1亿人左右。献血员虽经严格筛选，但输血后发生乙肝者仍有0.3％—1.7％，占输血后肝炎的7％—17％。原因是供血者处于急性潜伏期或乙肝病毒低含量携带者不易查出。 丙型肝炎占输血后肝炎的90％。据统计，过去10余年中，经输血感染丙型肝炎的发生率为18％，约有25％变为急性黄疽型肝炎，近半数发展为慢性肝炎，且常导致慢性活动性肝炎、肝硬化及肝癌。目前临床上常用检测丙肝病毒的方法为酶链免疫吸附法(ELISA)，但此法特异性低，且丙肝发病平均要在15周(4-32周)才能检出HCV，也正是由于丙肝同样存在大约20周的“窗口期”，尽管目前对其检查十分严格，仍有15%的献血者不能被发现，受血者存在被感染丙肝的风险。丙肝感染者中90%是由于输血传染的。
1.1.3 SARS
目前的研究发现SARS病毒在血液中可存活15天，所以有传染的危险。世界卫生组织于2003年5月15日首次就SARS输血问题发出警告，并建议SARS确诊病人在结束治疗痊愈后3个月内，疑似病人在一个月内不要献血。对于那些在非典高发地区旅行过的人，即使没有症状，在三周内也要禁止献血。因此，SARS流行不但增加血液污染风险，还可能一定程度上造成血源供给紧张。
1.1.4 其他经血传播的疾病
目前还发现成人T淋巴细胞病毒、巨细胞病毒、疟疾、梅毒等疾病也可经输血传播。
1.2 免疫抑制
在70年代，一些研究报道了肾移植后移植肾脏存活率与输血有关，输大量异体血液患者的移植肾脏存活时间比少量输血或不输血者长，这种作用甚至也可见于一年前输血患者。人们推测这种作用可能与输血减弱了免疫反应有关，主要作用虽然对器官移植患者有益，但对其它患者可能产生短期或长期影响。1986年，Tartter首先报道了围术期异体输血引起结肠癌病人术后肿瘤复发率增加，其他学者随后的临床研究也得出相似的结论。近年来输血导致免疫抑制和癌症复发，已引起人们重视。异体血引起的免疫抑制的机制尚未完全阐明，可分为非特异性和抗原特异性免疫抑制，表现为抑制吞噬细胞对细菌和异物的吞噬功能，淋巴细胞减少，淋巴细胞增殖反应受抑制，自然杀伤细胞活性下降。机体防御机能的下降对杀伤术中脱落到循环中的肿瘤细胞，防止肿瘤复发非常不利。减少异体血的输注，对提高恶性肿瘤病人术后生存率，降低肿瘤复发率有重要作用。一次输血后非特异性免疫抑制是短暂的，但多次输血后强度增加，且持续时间延长。参与免疫调节的血液成份中白细胞和血浆起主要作用。各种血液制品按照对受血者免疫抑制程度由高到低排列的顺序为异体全血、异体红细胞、异体去白细胞的红细胞。接受3个单位浓缩红细胞的患者与不输血者肿瘤复发率相似。目前无论从动物实验或临床观察均证实输血诱发机体免疫抑制，促进肿瘤生长与复发。这种免疫抑制还使术后感染和病死率增加。
1.3 输血引起的急性肺损伤
这是一个严重并发症，其机制目前尚未明确。可能的机制为供血者含抗受血者体内白细胞表面抗原相应的抗体，所形成的抗原抗体反应激活了一些中性粒细胞酶如蛋白酶，引起肺小血管内皮破坏，大量液体渗出至组织间隙和肺泡，形成肺水肿和呼吸抑制，出现类似急性呼吸窘迫综合症的表现。常发生在输血后1~6小时，突然寒战、发热、咳嗽、气喘、呼吸急促、紫绀、血压下降。X线检查可见双侧肺浸润，但无心力衰竭。这种并发症单纯通过临床诊断，而无特异性检查来证实，估计发病率非常困难，文献报道接近0.02%。
1.4 输血相关的移植物抗宿主反应
是输血最严重的不良反应之一，但较少见。主要受损的是皮肤、骨髓细胞、肠和肝脏等器官。主要原因是：受血者免疫功能极其低下，如霍奇金、非霍奇金瘤或化疗病人；当受血者的淋巴细胞对献血者的异体抗原不能识别时，所输血液内活性淋巴细胞对受血者组织进行免疫排斥反应，引起组织损伤。临床表现为高烧、腹泻、恶心、呕吐、皮疹、血液内肝转氨酶升高以及贫血等。
1.5 其它输血反应
常见的溶血性输血反应、非溶血性输血反应，前者主要因输注异型血引起，与红细胞有关；后者是由白细胞、血小板和蛋白质引起的免疫反应，包括非溶血性发热反应、过敏反应、输血后紫癜等。这些不良反应，轻则影响病人康复，重则死亡。大量输血治疗时，还可出现循环超负荷、电解质及酸碱失衡、凝血机制障碍等。
2 血液保护技术
2.1 严格掌握输血适应证
输血指证国内外尚有争议，多数人认为如果Hb达不到100g/L，红细胞压积达不到30%，就不能接受手术，但这个标准首先遇到严重贫血和终末期肾病病人的挑战。事实证明，尽管Hb＜100g/L，携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合。因为，人的携氧能力是需氧量的4倍，是重要的生理储备，所以硬性规定输血的指证为100g/L可能是不合理的，而且还会使许多危重病人因此失去救治的机会。美国医师学会（ASA）输血指南[2]：血红蛋白>10g/dL，一般不输血；血红蛋白<6g/dL，需要输血，特别是急性贫血患者； 血红蛋白在6－10g/dL之间是否输血，应根据患者是否有氧和不好的危险； 简单地只用一个血红蛋白水平作为所有患者输血指证是不可取的。我国〈〈临床输血技术规范〉〉重新制定了新的较为合理的输血指证：“Hb＞100g/L，一般不必输血；Hb＜70g/L，才需输血；Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血而决定是否输血”从而使输血指证个体化[3]。
在考虑输血之前，应首先评估患者血容量，如果血容量不足，应用晶体液或胶体液维持好患者血容量，保证组织灌注，这是维持正常心输出量，保持组织氧供的基础。失血引起的血容量不足不应用输血或血液制品来扩容、维持血压保持组织灌注。输血的真正目的应是增加携氧能力。
我国的用血量为800吨，其中外科用血占600吨。据健康报1996年报道，如果严格控制输血指征，我国临床总用血量可减少将近一半，即不必要输血占50%。
2.2 积极开展成分输血
成分输血是由Gibson于1959年首先提出来的，20世纪60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行，进入80年代发达国家的成分输血比例达95%以上，到了90年代，发达国家的成分输血比例几乎达到100%，很少使用全血[4]。我国起步比国外晚10多年，这几年虽然发展较快，但发展很不平衡。许多大中城市的成分输血比例已超过80%，个别地区的成分输血比例很低。
成分输血是现代输血治疗总趋势。全血的细胞碎片多，血液成分复杂，引起各种不良反应的机会多，如果使用单一的血液成分，就可避免不需要的成分引起的不良反应，减少输血反应的发生率。另外，成分输血还可以减少经血传播疾病的发生。由于病毒在血液的各种成分中不是均匀分布的，因而各种成分传播病毒的危险性不一样。白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对安全。输入红细胞能提高血液携氧能力，适用于临床上绝大部分需要输血的病人。应当区分输血和补充血容量是两个不同的概念，不要依靠全血来补充血容量。在现代输血中，全血只适用于血容量不足且有进行性出血的大量失血患者。临床适用全血的情况并不多见。全血是宝贵的社会资源，是制备成分血的原料，盲目输注全血是对血源的浪费。
2.3 合理应用血浆，更新旧的输血观念
血浆作为血液的重要组成部分承担着维持血容量、保持血液流动性及发挥免疫作用保持血液处于无菌状态等作用。正因为如此，FFP常被误用于容量扩张，与浓缩红细胞一起输注以代替全血，补充营养，增强抵抗力。
其实，FFP不宜用作容量扩张剂，有研究证实血浆代用品作为容量扩张剂较血浆更为经济、安全，没有引起感染及免疫并发症的危险。输入红细胞及血浆以替代全血的做法是错误的，因为输入的FFP与红细胞不是来自同一献血者，导致感染疾病的危险性增加，而且一单位FFP与一单位红细胞的价格高过一单位的全血，加重病人的负担。
FFP不宜用于补充营养，因为机体不能直接利用血浆蛋白，必须先分解成氨基酸再合成蛋白质，而且血浆蛋白中含量最高的白蛋白缺乏色氨酸，并非良好的营养，故输血浆起不到补充营养的作用，必要时，不如输用复合氨基酸。
FFP不宜用于增强抵抗力，因为血浆中抗体蛋白很少（Ig含量仅6%~7%），输注血浆不可能达到有效剂量，而且抗体有特异性，没有针对性地增强抵抗力等于“无的放失”。
FFP主要用于治疗各种先天性或获得性凝血障碍及大量输血所致的稀释性凝血障碍。
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1 输血的风险
1.1 输血可能感染的主要疾病
1.1. 1 艾滋病
经血传播是艾滋病传播途径之一。尽管检查方法和检测设备、试剂在不断更新，但是对艾滋病病毒抗体筛查过程仍然存在“窗口期”。如果献血者感染了艾滋病病毒，其血液检测艾滋病病毒抗体阴性，那么该献血者正处于感染的“窗口期”，受血者接受了这种“窗口期”血液即可感染艾滋病。据国外报道，经输血或血液制品传播爱滋病的发病率为1／60000—1／ 100000。据94年统计，全世界15年中经输血及血液制品感染HIV的人达60万人，占HIV感染总数的15％。截止2001年12月底全国累计报告爱滋病病毒感染者30736例，专家估计实际感染人数已经超过85万。目前在国内外使用的酶联免疫法对献血者和血液进行筛查，所用试剂对艾滋病病毒抗体阴性反应的“窗口期”平均在22~25天左右[1]。正是由于“窗口期”的存在等原因，即使象美国这样血源筛选比较严格的国家，每年尚有几百份HIV感染的血液进入血库，这是一个十分可怕的事实。
1.1.2 肝炎
肝炎病毒感染经血途径传播也对受血者带来较大风险。比较常见的是乙型肝炎和丙型肝炎。我国人群中乙肝病毒携带者高达9％，约有1亿人左右。献血员虽经严格筛选，但输血后发生乙肝者仍有0.3％—1.7％，占输血后肝炎的7％—17％。原因是供血者处于急性潜伏期或乙肝病毒低含量携带者不易查出。 丙型肝炎占输血后肝炎的90％。据统计，过去10余年中，经输血感染丙型肝炎的发生率为18％，约有25％变为急性黄疽型肝炎，近半数发展为慢性肝炎，且常导致慢性活动性肝炎、肝硬化及肝癌。目前临床上常用检测丙肝病毒的方法为酶链免疫吸附法(ELISA)，但此法特异性低，且丙肝发病平均要在15周(4-32周)才能检出HCV，也正是由于丙肝同样存在大约20周的“窗口期”，尽管目前对其检查十分严格，仍有15%的献血者不能被发现，受血者存在被感染丙肝的风险。丙肝感染者中90%是由于输血传染的。
1.1.3 SARS
目前的研究发现SARS病毒在血液中可存活15天，所以有传染的危险。世界卫生组织于2003年5月15日首次就SARS输血问题发出警告，并建议SARS确诊病人在结束治疗痊愈后3个月内，疑似病人在一个月内不要献血。对于那些在非典高发地区旅行过的人，即使没有症状，在三周内也要禁止献血。因此，SARS流行不但增加血液污染风险，还可能一定程度上造成血源供给紧张。
1.1.4 其他经血传播的疾病
目前还发现成人T淋巴细胞病毒、巨细胞病毒、疟疾、梅毒等疾病也可经输血传播。
1.2 免疫抑制
在70年代，一些研究报道了肾移植后移植肾脏存活率与输血有关，输大量异体血液患者的移植肾脏存活时间比少量输血或不输血者长，这种作用甚至也可见于一年前输血患者。人们推测这种作用可能与输血减弱了免疫反应有关，主要作用虽然对器官移植患者有益，但对其它患者可能产生短期或长期影响。1986年，Tartter首先报道了围术期异体输血引起结肠癌病人术后肿瘤复发率增加，其他学者随后的临床研究也得出相似的结论。近年来输血导致免疫抑制和癌症复发，已引起人们重视。异体血引起的免疫抑制的机制尚未完全阐明，可分为非特异性和抗原特异性免疫抑制，表现为抑制吞噬细胞对细菌和异物的吞噬功能，淋巴细胞减少，淋巴细胞增殖反应受抑制，自然杀伤细胞活性下降。机体防御机能的下降对杀伤术中脱落到循环中的肿瘤细胞，防止肿瘤复发非常不利。减少异体血的输注，对提高恶性肿瘤病人术后生存率，降低肿瘤复发率有重要作用。一次输血后非特异性免疫抑制是短暂的，但多次输血后强度增加，且持续时间延长。参与免疫调节的血液成份中白细胞和血浆起主要作用。各种血液制品按照对受血者免疫抑制程度由高到低排列的顺序为异体全血、异体红细胞、异体去白细胞的红细胞。接受3个单位浓缩红细胞的患者与不输血者肿瘤复发率相似。目前无论从动物实验或临床观察均证实输血诱发机体免疫抑制，促进肿瘤生长与复发。这种免疫抑制还使术后感染和病死率增加。
1.3 输血引起的急性肺损伤
这是一个严重并发症，其机制目前尚未明确。可能的机制为供血者含抗受血者体内白细胞表面抗原相应的抗体，所形成的抗原抗体反应激活了一些中性粒细胞酶如蛋白酶，引起肺小血管内皮破坏，大量液体渗出至组织间隙和肺泡，形成肺水肿和呼吸抑制，出现类似急性呼吸窘迫综合症的表现。常发生在输血后1~6小时，突然寒战、发热、咳嗽、气喘、呼吸急促、紫绀、血压下降。X线检查可见双侧肺浸润，但无心力衰竭。这种并发症单纯通过临床诊断，而无特异性检查来证实，估计发病率非常困难，文献报道接近0.02%。
1.4 输血相关的移植物抗宿主反应
是输血最严重的不良反应之一，但较少见。主要受损的是皮肤、骨髓细胞、肠和肝脏等器官。主要原因是：受血者免疫功能极其低下，如霍奇金、非霍奇金瘤或化疗病人；当受血者的淋巴细胞对献血者的异体抗原不能识别时，所输血液内活性淋巴细胞对受血者组织进行免疫排斥反应，引起组织损伤。临床表现为高烧、腹泻、恶心、呕吐、皮疹、血液内肝转氨酶升高以及贫血等。
1.5 其它输血反应
常见的溶血性输血反应、非溶血性输血反应，前者主要因输注异型血引起，与红细胞有关；后者是由白细胞、血小板和蛋白质引起的免疫反应，包括非溶血性发热反应、过敏反应、输血后紫癜等。这些不良反应，轻则影响病人康复，重则死亡。大量输血治疗时，还可出现循环超负荷、电解质及酸碱失衡、凝血机制障碍等。
2 血液保护技术
2.1 严格掌握输血适应证
输血指证国内外尚有争议，多数人认为如果Hb达不到100g/L，红细胞压积达不到30%，就不能接受手术，但这个标准首先遇到严重贫血和终末期肾病病人的挑战。事实证明，尽管Hb＜100g/L，携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合。因为，人的携氧能力是需氧量的4倍，是重要的生理储备，所以硬性规定输血的指证为100g/L可能是不合理的，而且还会使许多危重病人因此失去救治的机会。美国医师学会（ASA）输血指南[2]：血红蛋白>10g/dL，一般不输血；血红蛋白<6g/dL，需要输血，特别是急性贫血患者； 血红蛋白在6－10g/dL之间是否输血，应根据患者是否有氧和不好的危险； 简单地只用一个血红蛋白水平作为所有患者输血指证是不可取的。我国〈〈临床输血技术规范〉〉重新制定了新的较为合理的输血指证：“Hb＞100g/L，一般不必输血；Hb＜70g/L，才需输血；Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血而决定是否输血”从而使输血指证个体化[3]。
在考虑输血之前，应首先评估患者血容量，如果血容量不足，应用晶体液或胶体液维持好患者血容量，保证组织灌注，这是维持正常心输出量，保持组织氧供的基础。失血引起的血容量不足不应用输血或血液制品来扩容、维持血压保持组织灌注。输血的真正目的应是增加携氧能力。
我国的用血量为800吨，其中外科用血占600吨。据健康报1996年报道，如果严格控制输血指征，我国临床总用血量可减少将近一半，即不必要输血占50%。
2.2 积极开展成分输血
成分输血是由Gibson于1959年首先提出来的，20世纪60年代末逐渐发展起来，70年代中期全世界广泛风行，进入80年代发达国家的成分输血比例达95%以上，到了90年代，发达国家的成分输血比例几乎达到100%，很少使用全血[4]。我国起步比国外晚10多年，这几年虽然发展较快，但发展很不平衡。许多大中城市的成分输血比例已超过80%，个别地区的成分输血比例很低。
成分输血是现代输血治疗总趋势。全血的细胞碎片多，血液成分复杂，引起各种不良反应的机会多，如果使用单一的血液成分，就可避免不需要的成分引起的不良反应，减少输血反应的发生率。另外，成分输血还可以减少经血传播疾病的发生。由于病毒在血液的各种成分中不是均匀分布的，因而各种成分传播病毒的危险性不一样。白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对安全。输入红细胞能提高血液携氧能力，适用于临床上绝大部分需要输血的病人。应当区分输血和补充血容量是两个不同的概念，不要依靠全血来补充血容量。在现代输血中，全血只适用于血容量不足且有进行性出血的大量失血患者。临床适用全血的情况并不多见。全血是宝贵的社会资源，是制备成分血的原料，盲目输注全血是对血源的浪费。
2.3 合理应用血浆，更新旧的输血观念
血浆作为血液的重要组成部分承担着维持血容量、保持血液流动性及发挥免疫作用保持血液处于无菌状态等作用。正因为如此，FFP常被误用于容量扩张，与浓缩红细胞一起输注以代替全血，补充营养，增强抵抗力。
其实，FFP不宜用作容量扩张剂，有研究证实血浆代用品作为容量扩张剂较血浆更为经济、安全，没有引起感染及免疫并发症的危险。输入红细胞及血浆以替代全血的做法是错误的，因为输入的FFP与红细胞不是来自同一献血者，导致感染疾病的危险性增加，而且一单位FFP与一单位红细胞的价格高过一单位的全血，加重病人的负担。
FFP不宜用于补充营养，因为机体不能直接利用血浆蛋白，必须先分解成氨基酸再合成蛋白质，而且血浆蛋白中含量最高的白蛋白缺乏色氨酸，并非良好的营养，故输血浆起不到补充营养的作用，必要时，不如输用复合氨基酸。
FFP不宜用于增强抵抗力，因为血浆中抗体蛋白很少（Ig含量仅6%~7%），输注血浆不可能达到有效剂量，而且抗体有特异性，没有针对性地增强抵抗力等于“无的放失”。
FFP主要用于治疗各种先天性或获得性凝血障碍及大量输血所致的稀释性凝血障碍。
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