康复指导
输血的风险和血液保护
作者： 来源： 日期 07-09-24 17:29:01 点击数：
sp; 2.4 自体输血
2.4.1自体血储备
即预先采集病人的血储存起来，手术期间再回输给病人，用于稀有血型和已经产生免疫抗体的病人已经有几十年的历史。近年来，随着对安全用血的关心，在择期手术前储备自体血在不少国家已得到较广泛的应用。在术前2~3周左右分次采血储存（每次采血量＜总血容量的10%，两次间隔应在3d以上＝，机体在储血过程中减少的部分血液靠自身造血功能进行补偿。为了恢复循环血液量，从采血到手术必须空出相当长的时间。近年来利用促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）加强储血法使用增加，EPO能促进骨髓的造血功能，有效增加病人的Hb量和Hct值，增加自体血储备量[5]。
自体血储备的优点在于不必担心抗原抗体反应，不用顾虑特殊血型患者的手术用血问题，也不必担心输血传播疾病。据最近的研究报道，自体输血对细胞免疫功能有内在的调节作用，不仅不抑制免疫功能，相反有助于术后免疫功能的维持。但自体血储备也存在一些问题，如人为造成病人术前贫血、输血不良反应、血液污染、储血至回输过程中的某一环节出错导致严重免疫性溶血反应等。所以甚至有人主张取消自体血储备。
2.4.2 血液稀释
指在手术前为患者采血并暂时将血液储存起来，用晶体液或胶体补充循环血容量，手术过程中利用稀释的血液维持循环血容量，最大限度地降低血液浓度而减少丢失血液的红细胞数，从而减少失血，然后有计划地将采集的血液回输，使术后Hb和Hct达到不同程度恢复。血液稀释是术中减少输血或不输血的—个重要方法，虽因术野红细胞的丢失使血氧载体减少，但机体可通过一系列的生理代偿机制改善组织氧合，因而有限度的血液稀释不仅对机体不产生危害，反有良好作用。临床上常采用的是急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）。 ANH实施是在全麻诱导后，手术开始前，从静脉或动脉放出7.5~２0ml/kg全血，同时输入等量的胶体液，在整个血液稀释过程中，血容量保持恒定，故名等容稀释。采集血液于ACD保存液中，在室温下可安全保存6h，如超过6h，应冷藏并在24h内回输。ANH具有节血效率高、生理干扰较小等优点，但由于其自体血的采集过程繁琐、而且工作量、费用增加，以及有被污染，输错病人可能等缺点，未能被广泛采用。
2 4.3 血液回收
是将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用。（1）过滤式回收，即将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再经过微孔滤器输回。此方法只能去除凝血块和较大的颗粒，不能去除已遭破坏的血细胞成分，更不能去除小分子物质和过多的水分，这些成分的大量输入易导致输血并发症的发生，如血红蛋白尿和血液稀释等。（2）洗涤式回收，即将回收的血液经过滤、离心、洗涤后，收集浓缩的红细胞液再回输给病人。当前临床流行的血液回收装置是离心洗涤式系统，即从术野回收的血液首先经过过滤，去除颗粒较大的组织碎片、凝血块和污染物，然后注入离心碗洗涤，去除破碎的细胞成分、血浆蛋白和多余水分，最终得到含有一定量血小板和白细胞的浓缩红细胞。此法虽对红细胞有一定的损伤并丢弃了血浆成分，但回输的红细胞质量高，清除有害的细胞碎片和游离血红蛋白成分，回输后不良反应少。新型的血液回收装置具有高度自动化，回收、洗涤和回输完全程序化。
血液回收能有效减少了异体输血，保护了血液资源，减少了可能发生的血型不合、免疫抑制、疾病传播及其他输血不良反应。具有安全、简便和不良反应少的优点。
2.5 急性高容量血液稀释（acute hyperyolemic hemodilution,AHHD）
术前快速输注一定量的晶体液或胶体液，不采集自体血，术中的失血用等量的胶体液补充，而尿液及术野蒸发的水分等用等量的晶体液补充，从而使血容量始终保持于术前的高容状态，术毕通过利尿使血容量恢复至正常状态。实施AHHD的暂行标准：HCT>25%，HG>70g/dl ，CVP<14cmH2O，血容量增加20%~30%。AHHD可以维持麻醉后有效循环血容量和组织灌注，减少血液有形成分的损失，减少各种输血反应和输血传染病。实施AHHD顾虑是容量负荷过重、肺水肿、心力衰竭。由于不需要采集自体血，所以AHHD具有使用方便、节约时间节省费用的优点，易于推广使用。
2.6 血液麻醉
所谓血液麻醉就是在麻醉后手术前选择性、预防性使用抗纤溶药、可逆性血小板抑制剂、凝血酶抑制剂等药物，以抑制某些血液成分的最初反应，使之不能激活或处于“冬眠状态”，或暂时停止凝血过程的发展和“全身性炎症反应”。这些抑制都是可逆的，待手术结束后再恢复和“苏醒”，类似于全麻的过程。抑肽酶可减少失血40%~50%，而氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%。
2.7 保温
手术期间影响病人体温的可能因素有：（1）麻醉可损害病人的体温调节系统（包括中枢性和外周性调节），容易使病人的中心温度向环境温度偏移，使麻醉的病人成为相对“变温动物”，即病人的中心体温随着外界的改变而改变，更多见于老年病人和婴幼儿；（2）相对低温的外环境，手术室一般保持较低温度（20~23 C），主要为了手术室的医护人员，尤其是不透气的手术衣的术者，但在此温度下全麻病人低温（＜36 C）的发生率高达50%；（3）输注大量冷的液体或血液制品，更多见严重创伤、大手术病人；（4）大量冷水清洗伤口，多见于大面积烧伤、胸腹腔手术的病人；（5）浸泡在手术周围大面积潮湿敷料之中；（6）低温环境下的大面积裸体操作。
低温可以影响参与凝血的三个主要成分血小板、血管和凝血因子，引起血浆凝集障碍。低温下凝血试验显示凝块形成时间明显延长，相当于常温下凝血因子缺乏的病人低温下血栓系合成酶反应速度减慢，使血栓素A2生成减少，血小板功能受损出现凝血功能异常，增加出血量。所以手术病人的保温工作十分重要
2.8 提高麻醉质量、降低应激反应
2.4.1自体血储备
即预先采集病人的血储存起来，手术期间再回输给病人，用于稀有血型和已经产生免疫抗体的病人已经有几十年的历史。近年来，随着对安全用血的关心，在择期手术前储备自体血在不少国家已得到较广泛的应用。在术前2~3周左右分次采血储存（每次采血量＜总血容量的10%，两次间隔应在3d以上＝，机体在储血过程中减少的部分血液靠自身造血功能进行补偿。为了恢复循环血液量，从采血到手术必须空出相当长的时间。近年来利用促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）加强储血法使用增加，EPO能促进骨髓的造血功能，有效增加病人的Hb量和Hct值，增加自体血储备量[5]。
自体血储备的优点在于不必担心抗原抗体反应，不用顾虑特殊血型患者的手术用血问题，也不必担心输血传播疾病。据最近的研究报道，自体输血对细胞免疫功能有内在的调节作用，不仅不抑制免疫功能，相反有助于术后免疫功能的维持。但自体血储备也存在一些问题，如人为造成病人术前贫血、输血不良反应、血液污染、储血至回输过程中的某一环节出错导致严重免疫性溶血反应等。所以甚至有人主张取消自体血储备。
2.4.2 血液稀释
指在手术前为患者采血并暂时将血液储存起来，用晶体液或胶体补充循环血容量，手术过程中利用稀释的血液维持循环血容量，最大限度地降低血液浓度而减少丢失血液的红细胞数，从而减少失血，然后有计划地将采集的血液回输，使术后Hb和Hct达到不同程度恢复。血液稀释是术中减少输血或不输血的—个重要方法，虽因术野红细胞的丢失使血氧载体减少，但机体可通过一系列的生理代偿机制改善组织氧合，因而有限度的血液稀释不仅对机体不产生危害，反有良好作用。临床上常采用的是急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）。 ANH实施是在全麻诱导后，手术开始前，从静脉或动脉放出7.5~２0ml/kg全血，同时输入等量的胶体液，在整个血液稀释过程中，血容量保持恒定，故名等容稀释。采集血液于ACD保存液中，在室温下可安全保存6h，如超过6h，应冷藏并在24h内回输。ANH具有节血效率高、生理干扰较小等优点，但由于其自体血的采集过程繁琐、而且工作量、费用增加，以及有被污染，输错病人可能等缺点，未能被广泛采用。
2 4.3 血液回收
是将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用。（1）过滤式回收，即将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再经过微孔滤器输回。此方法只能去除凝血块和较大的颗粒，不能去除已遭破坏的血细胞成分，更不能去除小分子物质和过多的水分，这些成分的大量输入易导致输血并发症的发生，如血红蛋白尿和血液稀释等。（2）洗涤式回收，即将回收的血液经过滤、离心、洗涤后，收集浓缩的红细胞液再回输给病人。当前临床流行的血液回收装置是离心洗涤式系统，即从术野回收的血液首先经过过滤，去除颗粒较大的组织碎片、凝血块和污染物，然后注入离心碗洗涤，去除破碎的细胞成分、血浆蛋白和多余水分，最终得到含有一定量血小板和白细胞的浓缩红细胞。此法虽对红细胞有一定的损伤并丢弃了血浆成分，但回输的红细胞质量高，清除有害的细胞碎片和游离血红蛋白成分，回输后不良反应少。新型的血液回收装置具有高度自动化，回收、洗涤和回输完全程序化。
血液回收能有效减少了异体输血，保护了血液资源，减少了可能发生的血型不合、免疫抑制、疾病传播及其他输血不良反应。具有安全、简便和不良反应少的优点。
2.5 急性高容量血液稀释（acute hyperyolemic hemodilution,AHHD）
术前快速输注一定量的晶体液或胶体液，不采集自体血，术中的失血用等量的胶体液补充，而尿液及术野蒸发的水分等用等量的晶体液补充，从而使血容量始终保持于术前的高容状态，术毕通过利尿使血容量恢复至正常状态。实施AHHD的暂行标准：HCT>25%，HG>70g/dl ，CVP<14cmH2O，血容量增加20%~30%。AHHD可以维持麻醉后有效循环血容量和组织灌注，减少血液有形成分的损失，减少各种输血反应和输血传染病。实施AHHD顾虑是容量负荷过重、肺水肿、心力衰竭。由于不需要采集自体血，所以AHHD具有使用方便、节约时间节省费用的优点，易于推广使用。
2.6 血液麻醉
所谓血液麻醉就是在麻醉后手术前选择性、预防性使用抗纤溶药、可逆性血小板抑制剂、凝血酶抑制剂等药物，以抑制某些血液成分的最初反应，使之不能激活或处于“冬眠状态”，或暂时停止凝血过程的发展和“全身性炎症反应”。这些抑制都是可逆的，待手术结束后再恢复和“苏醒”，类似于全麻的过程。抑肽酶可减少失血40%~50%，而氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%。
2.7 保温
手术期间影响病人体温的可能因素有：（1）麻醉可损害病人的体温调节系统（包括中枢性和外周性调节），容易使病人的中心温度向环境温度偏移，使麻醉的病人成为相对“变温动物”，即病人的中心体温随着外界的改变而改变，更多见于老年病人和婴幼儿；（2）相对低温的外环境，手术室一般保持较低温度（20~23 C），主要为了手术室的医护人员，尤其是不透气的手术衣的术者，但在此温度下全麻病人低温（＜36 C）的发生率高达50%；（3）输注大量冷的液体或血液制品，更多见严重创伤、大手术病人；（4）大量冷水清洗伤口，多见于大面积烧伤、胸腹腔手术的病人；（5）浸泡在手术周围大面积潮湿敷料之中；（6）低温环境下的大面积裸体操作。
低温可以影响参与凝血的三个主要成分血小板、血管和凝血因子，引起血浆凝集障碍。低温下凝血试验显示凝块形成时间明显延长，相当于常温下凝血因子缺乏的病人低温下血栓系合成酶反应速度减慢，使血栓素A2生成减少，血小板功能受损出现凝血功能异常，增加出血量。所以手术病人的保温工作十分重要
2.8 提高麻醉质量、降低应激反应
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