伴骨髓纤维化的MDS的独特临床病理现象

      摘要　目的：进一步加深对于伴骨髓纤维化的骨髓增生异常综合征(MDS-MF)这一特殊亚型的认识。方法：从临床、病理形态角度总结12例MDS-MF患者的特征。结果：所有病例均具备全血细胞减少、病态造血、骨髓纤维组织增生及预后较差的特征。该型不同于无骨髓纤维化的MDS和原发性骨髓纤维化(IMF)，与前者的区别在于巨核细胞增多。对常规治疗反应不良，生存期明显缩短；与后者的区别在于无显著的肝脾肿大，骨髓较易抽取，有三系病态造血等。结论：MDS-MF是一具有特色的亚型，有必要与IMF和MDS的其他亚型相区别。

    近年来，国外有关骨髓增生异常综合征伴骨髓纤维化(MDS-MF)的病例报道渐多，MDS-MF的发生率国内报道为41%～52%，国外17.3%～70%。其临床经过、实验室检查及病理改变与MDS、原发性骨髓纤维化(IMF)有所不同，被视为一种独特的临床病理学现象〔1〕。本文总结了我院1994年4月～1997年4月期间MDS-MF 12例，报道如下。

　　1　病例与方法

　　全部病例按照FAB标准分型，RA 5例，RAEB 5例，RAEB-T 2例，共12例。其中男6例，女6例。年龄20～70岁(平均41岁)。无理化因素接触史。初诊时行骨髓穿刺及骨髓环钻组织活检(二步法)。细胞学采用Wright染色及铁染色。骨髓组织切片采用Giemsa染色，网硬蛋白含量通过Gomori银浸染色法显示，按Manoharan改良法分级评估。±(正常)：偶见纤细或粗大单一纤维丝；+：可见贯穿于切片大部分区域的纤细纤维网格，偶见粗大纤维；：可见弥漫性纤维网格及散在分布的粗纤维；：可见弥漫性以粗纤维为主的网络形成；：除上外，伴以Masson三色染色阳性的胶原纤维形成区。

　　2　结果

　　除2例病人表现为外周血二系细胞减少外，其余10例均有明显的全血细胞减少(附表)。4例患者表现幼红幼粒细胞血症，3例患者的成熟红细胞有泪滴样、盔形等改变。网织红细胞相对值为0.002～0.028，平均0.012。多数病例无内脏明显肿大，然4例患者肝脾明显增大，肝位于肋下1.5～4 cm，脾长18～24 cm，厚4.2～6.4 cm。3例患者反复骨髓穿刺呈“干抽”。全部病例骨髓细胞形态均有三系病态造血或幼稚细胞比分增高。骨髓组织切片上细胞增生程度呈活跃至极度活跃，仅2例患者呈增生低下。切片上均有幼稚粒细胞增多和(或)幼稚祖细胞异常定位(ALIP)；大部分病例可见多核红细胞、巨幼样改变及红系细胞成熟停滞；巨核细胞数量是增加的，平均24.60个/连续6个高倍镜视野(24.60个/6 HF)±8.42，15例MDS不伴MF患者的巨核细胞平均8.06个/6 HF±4.23，两者差异有显著性(P＜0.05)；大多数病例可见单圆核、多圆核及小巨核细胞。在Gomori染色切片上，网硬蛋白2例为＋，4例为?，6例为?，网硬蛋白含量与ALIP数量、MDS亚型及内脏肿大无明显联系。3年期间收集的12例患者占同期MDS病例数(63例)的19.05%。经过36个月的随访，12例MDS-MF患者的平均生存期为16个月，而同期观察15例MDS-RAEB不伴MF患者平均生存期24个月，两组相比差异有显著性(P＜0.05)。MDS-MF组中6例29个月内死亡，4例死于因骨缺衰竭导致全血细胞极度减少，2例死于急性白血病。

Maschek等〔2〕报道352例MDS中有61例合并MF，发病率17.3%，本组病例占同期MDS病例的19.05%，与此结果相近。MDS-MF特征性表现为全血细胞减少，轻度或无脾肿大，骨髓明显纤维化，髓内无原始细胞弥漫性增生，骨髓象出现病态造血，预后不良等。本组病例大致具备上述改变。MDS-MF既不同于IMF，也不同于单纯的MDS。IMF通常有肝脾明显肿大，幼红幼粒细胞血症，骨髓穿刺呈“干抽”等，而MDS伴MF除具备三系病态造血外，上述特点在本组大多数病例都不具备。与无MF的MDS相比，MDS-MF者巨核细胞数量通常是增加的，对常规治疗手段无反应或反应不良，预后极差。本组病例平均生存期16个月，与传统的MDS-RAEB组的生存期(24个月)相比差异明显。本组半数病例死亡，死亡的主要原因为骨髓衰竭，说明MDS出现严重骨髓纤维化是预后不良的征兆。因此，我们认为MDS-MF在临床及病理改变上不同于IMF和FAB划分的MDS各亚型，有必要把它们区别开来对待。

　　国外学者报道MDS-MF者罕见明显的肝脾肿大。Lambertenghi-Deliliers等〔1〕报道17例患者仅2例脾脏分别为肋下6 cm和3 cm。Pagliuca等〔3〕报道10例MDS伴MF，肝脾肿大均未超过肋下3 cm。然而本组中4例患者(例1～3、5)出现显著脾脏增大，且在临床表现上有与其他病例不同之处：3/4患者骨穿呈“干抽”，2/4病例可见幼红幼粒细胞血症，3/4患者死亡，表现预后更差。这些患者是否当归属于MDS-MF中的“慢性型”，还是本病终末期的一种表现，不得而知。因本组病例数较少，有待进一步观察更多病例作出结论。

　　骨髓纤维化可以伴发于多种造血系统的克隆性疾患，尤其好发于巨核细胞成分增多的病种。MDS是MF最重要的原发病之一，本组病例9例患者的巨核细胞数量明显增加，多有形态异常。支持MF与巨核细胞的肿瘤性增殖密切相关〔3〕。MDS的治疗目前并无特效办法，伴发纤维化的MDS更增加了治疗的难度，通常这类病人对治疗反应不良，依赖输血维持生命。有人报道认为干扰素对粒系及巨核细胞有抗增殖作用，可使脾暂时缩小，纤维化减轻。本组中例4、6用α2b-干扰素治疗，未见明显效果。终因严重的粒细胞和血小板减少而停止用药。